Sécurité sociale : droit et délais de remboursement
Depuis plus de 20 ans, la carte vitale nous permet de bénéficier simplement de remboursements pour tout ce qui concerne les dépenses de santé. Pourtant, la Sécurité sociale est bien plus ancienne. Elle s’organise concrètement dès la fin de la Seconde Guerre mondiale et depuis, la France bénéficie d’un système de santé envié dans le monde entier.
En effet, peu de pays peuvent aujourd’hui proposer un tel service. Les Français ont la chance de se faire rembourser une grande partie, si ce n’est tout, de leurs dépenses de santé.
Ainsi, la carte verte peut être considérée comme le Graal. Elle contient toutes les informations médicales nécessaires au traitement de votre dossier. Mais quels sont vos droits en matière de Sécurité sociale ? Et surtout quels sont les délais pour vous faire rembourser ? On vous explique.
1. Carte vitale et Sécurité sociale : de quoi parle-t-on ?
Le principe de protection universelle maladie est un droit qui garantit à toute personne travaillant ou résidant en France de manière stable et régulière la prise en charge de ses frais de santé.
Ce principe est garanti par la Sécurité sociale ou assurance maladie. Le dispositif mis en place par l'assurance maladie pour informer et accompagner les personnes via internet est plus connu en France sous le nom d’Ameli, pour Assurance maladie en ligne.
Ainsi, chaque personne dispose d’un numéro de Sécurité sociale, le NIR, pour numéro d’identification au répertoire. Unique et personnel, ce numéro permet de s'identifier en toute simplicité auprès de la caisse primaire d'assurance maladie ainsi que de tous les autres organismes de sécurité sociale. C’est grâce à lui que vous pouvez vous faire rembourser vos frais de santé, percevoir vos indemnités journalières, vos allocations familiales ou bien même calculer votre retraite.
Vous retrouvez ce numéro de Sécurité sociale sur votre carte vitale. Cette dernière vous permet de bénéficier de la télétransmission. Ainsi, tout est informatisé et les professionnels de santé peuvent consulter votre dossier simplement en passant votre carte dans un lecteur. À la fin de la consultation, toutes les informations nécessaires sont directement envoyées à l’Assurance Maladie.
Grâce à ce système, vous n’avez absolument rien à faire !
2. Quels délais pour vos remboursements ?
En ce qui concerne vos frais médicaux, vous vous demandez certainement quels sont les délais de remboursement.
Avant toute chose, sachez que vous pouvez retrouver toutes ces informations sur votre compte ameli. Vous y retrouverez tous vos paiements et relevés en temps réel.
Avec la carte vitale
Comme dit précédemment, avec votre carte vitale tout est informatisé et donc traité en temps réel. La télétransmission vous permet ainsi de bénéficier d’un remboursement de vos dépenses de santé sous 5 jours, sans effectuer aucune démarche.
Sans la carte vitale
Jusqu’au début des années 2000, le remboursement des dépenses de santé se faisait grâce à ce que l’on appelle une feuille de soin papier. Celle-ci était remise par le praticien, au même titre qu’un devis ou une facture. L’assuré se charge ensuite de la remplir, la signer puis de la transmettre à l’organisme de Sécurité sociale dont il dépend.
Cette manière de procéder est bien évidemment toujours possible. Cependant, la marge d’erreur est plus importante et les délais plus longs.
Comptez 3 semaines pour recevoir votre remboursement.
Que faire en cas de retard ou d’absence de remboursement
Le mieux en cas de retard ou d’absence de remboursement est de contacter votre caisse de Sécurité sociale dont il dépend.
Il se peut qu’un problème informatique soit survenu ou que la feuille de soins se soit perdue en route. Dans ce cas, vous pouvez demander un duplicata à votre médecin.
Enfin, il arrive que les délais de traitement soient plus longs pour diverses raisons. Inutile de vous inquiéter, mais gardez un oeil sur vos remboursements.
3. Quels remboursements espérer de la part de la Sécurité sociale ?
Sachez que la Sécurité sociale ne rembourse pas l’intégralité des frais médicaux. Bien souvent, une partie des dépenses reste à la charge de l’assuré. Il s’agit notamment du ticket modérateur, des dépassements d’honoraires, de la franchise médicale ou de la participation forfaitaire. La complémentaire santé de l’assuré peut rembourser ce reste à charge.
Ainsi, les remboursements santé de la Sécurité sociale sont calculés en fonction d’un tarif de base, appelé base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) ou tarif de convention. Ce tarif est fixé pour chaque prestation et médicament, entre les professionnels de santé, la Caisse nationale d’Assurance maladie et l’État.
L’Assurance maladie applique un taux de remboursement sur ce tarif de base, pour déterminer le montant de son remboursement.
Ce dernier est variable :
- 70 % : actes médicaux 60 % : actes paramédicaux
- 60 % : petit appareillage
- 65 % : frais de transport
- 100 %, 65 %, 30 % ou 15 % : médicaments
- 100 % : soins en liaison avec une affection longue durée (ALD)
- 80 % : hospitalisation inférieure à 30 jours (100 % dès le 31e jour)
Quoi qu’il en soit, il est conseillé de toujours respecter le parcours de soin. En effet, vous bénéficierez ainsi de meilleurs taux de remboursement. Par exemple, dans le cas d’une consultation médicale sans respect du parcours de soin, le remboursement passe de 70% à seulement 30%. Le parcours de soins coordonnés consiste à consulter dans un premier temps votre médecin traitant, pour votre suivi médical. Ce dernier vous orientera ensuite vers un spécialiste si nécessaire.
Enfin, sachez qu’en cas de problème, il est possible de se rendre dans un guichet unique France services, qui donne accès dans un seul et même lieu aux principaux organismes de services publics tels que : le ministère de l'Intérieur, le ministère de la Justice, les Finances publiques, Pôle emploi, l'Assurance retraite, l'Assurance Maladie, la Caisse d’allocations familiales (CAF), la Mutuelle sociale agricole (MSA) et la Poste. Les agents présents dans ces guichets seront à même de vous aider et de vous accompagner dans toutes vos démarches, notamment si vous ne possédez pas d’outil informatique.
